Холдинг-терапия - что это такое?

В последнее время  часто в коррекционной работе с аутичными детьми применяется метод холдинг-терапия. Но так как метод недостаточно известный, пришло время рассказать детально о том, что это, зачем, как проводится, чем помогает аутичному ребёнку и его семье.

Метод холдинг-терапии (от английского «hold» - держать) давно известен и широко применяется зарубежом, используется при коррекции любых эмоциональных расстройств (аутизм, психопатия, синдром гиперактивности и т.д.). Автором метода является доктор Марта Велш, руководитель Материнского центра в Нью-Йорке. Сейчас холдинг-терапия активно применяется  в Англии, в Италии, Германии, Финляндии и Японии.

Этот метод состоит в попытке форсированного, почти насильственного образования физической связи между матерью и ребенком, т. к. именно отсутствие этой связи считается сторонниками этого метода центральным нарушением при аутизме. Причём ребёнок удерживается лицом к лицу с родителем, что позволяет наладить эмоциональный контакт.

Обоснование проведения метода:

Аутизм- это нарушение контактности ребёнка, и все вытекающие проблемы (задержка развития речи, интеллекта и т.п.) проистекает из разрыва связей с окружающим миром. Первичный контакт и понимание, что мир не опасен, дети получают от матери. У аутистов этот контакт по каким-то причинам не устанавливается в должной мере.

Матери аутичного ребенка очень сложно установить тесный контакт с ним, так как ребенок не подкрепляет ее инстинктивное поведен: не смотрит ей в глаза, не подкрепляет позу готовности взять его на руки, не улыбается в ответ, не реагирует на просьбы и т.п. Поэтому аутичный ребенок недополучает столь важные для развития вещи как голос матери, улыбка, телесный контакт. Кроме того, мать часто не может помочь такому ребенку пережить травмирующие события, утешить, успокоить, потому что сам ребенок никак не сигнализирует ей об этом.

Назначение холдинг терапии - пробиться через неприятие ребенком матери (а через это, позже, и всего мира) и развить в нем ощущение и привычку чувствовать себя комфортно. Этот подход включает в себя большую работу с родителями по разъяснению необходимости приучения ребенка к контакту с усиленным включением тактильных ощущений до тех пор, пока он не почувствует приятность от такого общения, несмотря на свое начальное отторжение.

Принцип проведения холдинг-терапии

Мать садится на стул, сажает ребёнка лицом к себе на колени, ноги ребёнка свободно свисают по сторонам от тела матери. Мать насильно удерживает ребенка в своих объятиях, преодолевая его физическое и моральное сопротивление. Во время тактильного контакта с ребенком говорит ему о своих чувствах, как его любят папа и мама, как они просят его остаться, не покидать их. Причём если у матери в момент холдинг-терапии нарастает раздражение, его тоже проговаривают, включая даже проявление гнева на его сопротивление. Такое словесное сопровождение учит ребёнка понимать язык и чувства матери, несмотря на то, что его эмоциональные особенности препятствуют процессу восприятия материнской ласки.

Различают систематические удерживающие упражнения, проводимые ежедневно 1-2 раза в сутки и специально организованные упражнения, которые проводятся в состоянии возбуждения у ребенка или из-за каких-либо других изменений его эмоционального поведения.

В первые месяцы ребенку с аутизмом эти упражнения крайне неприятны, и он сопротивляется до тех пор, пока не обессилит. Крайне важно преодолеть детское сопротивление, что является критическим периодом дальнейшей эффективности предпринимаемой терапии.

Психологически заложено, что чтобы ощутить комфортное состояние, надо испытать и осознать чувство дискомфорта. А для того, чтобы почувствовать защищенность, надо прочувствовать состояние беззащитности. Исходя из этого, для достижения последующего эффекта по ощущению чувства комфортности, ребенок вначале должен быть ввергнут в состояние дискомфорта.

Для провокаций неудовольствия у ребенка предлагаются такие упражнения, как например: показ желанных предметов без возможности завладеть ими или дотронуться до них; предотвращение попыток ребенка сориентироваться в пространстве, поворачивая голову или оборачиваясь; воздействие на ребенка такими стимулами, которые являются для него неприятными, но социально принятыми (длительный поцелуй, если он это не любит, шептания прямо в ухо, если у него повышенная чувствительность к близким звукам, поглаживание по волосам и т. п.). Мать должна четко контролировать и предотвращать любую попытку ребенка причинить ей вред, но в то же время она должна продолжать упражнения.

Именно в этом заключается двойственность ее роли. С одной стороны мать, должна дать ребенку почувствовать свою исключительность, и в этом отношении проявлять себя как сильная личность, а с другой стороны, - она должна выступать в роли защитницы.

Занятие с ребенком заканчивается после того, как ребенок прошел через этап истощения и подчинения, что позволило матери предоставить ребенку комфортные условия покоя или спокойной непродолжительной игры. Она и сама в этот момент находится в состоянии истощения как физически, так и эмоционально. Однако именно в это время устанавливается особая эмоциональная связь и возникает тесный чувственный контакт у матери и ребёнка.

Классическая форма холдинг-терапии начинается с 1 часа удержания и идёт по сокращению времени, ориентируясь на успокоение ребёнка. Если же у ребёнка судорожный синдром или эпилепсия, то специально проводимая холдинг-терапия, проводится по увеличению времени от 3 минут до 10 минут ( к середине 2 недели холдинг-терпии) ежедневно 1-2 раза в день в определённое время.

Занятие в моменты возбуждения ребёнка проводятся гораздо более длительно – удержание осуществляется вплоть до 1 часа, пока ребёнок не расслабится полностью.

Аутичный ребенок при этом оказывает сопротивление, может драться, кусаться, вырываться. Мама ни в коем случае не должна сдаваться, продолжать держать ребенка и установить с ним контакт глазами, пока ребенок не прижмется к ней и не расслабится. Примерно после часа холдинга ребенок начинает контактировать с мамой и, расслабившись, может даже заснуть. Это считается наиболее благоприятным исходом ситуации.

Необходимо подключить к этой процедуре всех членов семьи, так отец поддерживает мать, которая держит ребенка. При отсутствии возможности проводить терапию в нужном объёме матерью, её проводят 2 раза в день: один раз – мать, другой- отец, а в случае возбуждения ребёнка – тот член семьи, который находится рядом или оба члена семьи. Холдинг-терапия проводится длительно, от 1 до 3 лет. Если же семья видит результативность терпи, возможно её более длительное сохранение как элемента занятий с ребёнком.

Реакция ребёнка на холдинг-терапию

Автор метода доктор М. Уэлч выделяет в каждом занятии три стадии: конфронтацию, отвержение (или сопротивление) и разрешение. "Первая стадия холдинга - это конфронтация. Обычно ребенок противится началу холдинга, хотя часто весь день ждет его. Он (или она) может находить любые поводы, лишь бы уклониться от начала процедуры. Когда так или иначе матери удается настоять на своем, т. е. усадить ребенка к себе на колени и заключить его в объятия, после конфронтационной наступает фаза активного отвержения. Ее наступление не должно пугать мать и находящегося рядом отца, который может обнимать их двоих.

Само наступление стадии отвержения как раз говорит о том, что - холдинг проходит нормально. В эти минуты нельзя ни в коем случае поддаваться жалобам и плачу ребенка или пугаться и отступать под его физическим натиском. Ребенок может рваться из объятий, кусаться, царапаться, плеваться, кричать и обзывать мать разными обидными словами. Правильная реакция матери состоит в том, чтобы, гладя ребенка, успокаивать его, говорить ему, как она его любит и как переживает, что он страдает, но что она ни за что не отпустит его именно потому, что любит.

После различной по продолжительности второй стадии неизбежно наступает стадия разрешения. На этой стадии ребенок перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, он расслабляется, у него появляется улыбка, ему становится легко проявить нежность: мать и ребенок получают возможность говорить на самые интимные темы и переживать чувство любви" (из книги М. Уэлч "Время холдинга").

После сеанса холдинга ребенок становится спокойным, расслабленным, а может остаться и достаточно активным. В любом случае он начинает контактировать с родителями: появляется прямой взгляд в глаза, реакция на их действия.

Правила применения холдинг-терапии полной семьёй:

·         холдинг-терапия должна проводиться ежедневно, в течение первых двух месяцев 2 раза в день; затем - три месяца один раз в день (но длительность сеанса в таком случае возрастает до 40 минут- 1 часа) Через полгода – раз через день или раз в 2 дня и дополнительно - по необходимости. Если ребёнок отказывается переходить на занятия через день, то вплоть до полутора лет холдинг-терапию проводят ежедневно.

·         В случае отката, регресса ребёнка, холдинг-терапия опять проводится ежедневно по 2-3 раза в сутки. - Общая продолжительность психотерапии – от 1 года до 3 лет. - необходимо участие в холдинге двоих взрослых поочерёдно (т.е. у ребёнка 2 обязательные холдинг-терапии в день), и не только затем, чтобы распределить нагрузку во время сеансов, но также затем, чтобы в случае болезни или отъезда одного из родителей холдинг-терапия не прекращалась.

·         первые 3-4 сеанса холдинга необходимо проводить в присутствии специалиста по холдинг-терапии (психолог, деектолог, специальный педагог);

·         необходимо добиваться полного расслабления ребенка (уже на 3-4 сеансе). - Рекомендуется на этапе обучения специалистом начинать с 3 минут холдинг-терапии и довести к 4 сеансу до 10 минут. Если ребёнок не расслабляется к концу 3-хминутного сеанса, то с самого начала терапию проводят в объёме не менее 10 минут.

·         В случае тяжёлых форм аутизма и наличии большого числа тактильных аутостимуляций (постоянное трогание вещей, обнимание и прижимание ребёнка к людям и вещам, нетерпение ребёнка к смене одежды, игры со своей и посторонней одеждой с целью получения тактильного контакта) с самого начала сеансы холдинг-терапии проводят в объёме не менее 10-15 минут. В таком случае допустимо начало занятий не с матерью, а с отцом, как более физически сильным человеком, а подключение матери в помощь. Самостоятельные занятия по холдингу мать в таком случае начинает проводить с 6-10 дня занятий, когда сопротивление ребёнка уже несколько снизится.

·         Холдинг-терпию сопровождают общим массажем в 10-15 минут перед сном.

·         По окончанию сеанса удержания, если ребёнок не заснул, вводят короткое 10-15 минутное приятное занятие. На начальном этапе (около 2 недель) играют в игры на закрепление зрительного контакта. Например, упрощенный вариант игры в прятки (когда мама закрывает ладонями свои глаза или глазки ребенка: "спрятались глазки - а вот они!"), игры типа "поехали-поехали, в ямку - бух" (с контактом в глаза!), «идёт корова рогатая – забодаю, забодаю!», дотрагивание до лица ребёнка руками с перечислением: это-носик, это-ротик и т.д. Через 2 недели холдинг-терапии вводятся тактильные и пальчиковые игры "ладушки", "сороку-ворону", "каравай", С того момента, когда зрительный контакт становится устойчивым, ребёнка можно развернуть к себе спиной, прижать и, удерживая на коленях, играть в пальчиковые игры более сложного содержания и подключать, ориентируясь на интерес ребенка, стихи А. Барто, К. Чуковского, Б. Заходера, Берестова. А далее - короткие, ритмичные сказки ("Колобок", "Теремок", "Репка"), затем - более сложные, с приключениями ("Кот, Лиса и Петух", "Заячья избушка", "Три поросенка" и т. п.). Далее слова сказок начинаем интерпретировать, так как особое внимание на холдинге, так же как и при любой другой работе с таким ребенком, уделяется развитию его понимания, осознания им окружающего мира, т. е. формированию у него системы эмоциональных смыслов. Ребенку любой из четырех групп аутизма по Никольской необходимы рассказы про него самого, про то, что происходит с ним в течение дня, про то, что было вчера, в прошлом году, много лет назад, когда он был совсем маленьким. Рассказывать об этом ребенку можно, опираясь на приятные ему эмоциональные детали, обыгрывая все фрагменты рассказа, стараясь заразить ребенка своими эмоциями. Позже, читая ему сказку, надо стараться находить связь между ее содержанием и деталями его жизни, быта всей семьи, вспоминать любимые и хорошо ему знакомые подробности. Например, так:  "Жили-были дед и баба. И у тебя есть дед и баба. деду зовут Саша, а бабу Катя. Они скоро в гости придут. И была у них курочка Ряба. А кто есть у наших деда и бабы? Кошка Мурка..." и т.д.  

·         Через 1-2 месяца занятий в играх, песнях, стихах, которые произносятся после терапии, важно стараться провоцировать ребенка на подражание действию, мимике, речи взрослого. Даже если это подражание вначале абсолютно механическое, ребенок усваивает форму реакции взрослого. Осваивая пластику, интонацию, мимику мамы и папы, перенимая их речевые шаблоны, ребенок постепенно вырабатывает собственные способы реагирования, становится более самостоятельным в контакте. Ребенка с тяжелым недоразвитием речи следует также провоцировать на вокальное, словесное подражание, договаривание слов в знакомых стихах (когда родители оставляют паузу в конце строфы), допевание знакомых песен. Ребенка со стереотипной речью надо вовлекать в совместный пересказ запомнившихся событий, эмоционально ярких впечатлений. При этом взрослые должны стараться использовать его непроизвольные реакции: сеанс холдинг-терапии проводится обоими родителями, и мать, пересказывая что-то отцу, мать оставляет для ребенка паузы, провоцируя его на договаривание (так же, как в стихах и песнях).

·         Если ребёнок в процессе терапии заснул, то ребёнка продолжают 10-15 минут держать на руках, укачивая и напевая любые мелодии, независимо от того, хороший ли у них слух и голос. Необязательно петь те песни, которые традиционно считаются детскими, пусть мама с папой поют те песни, которые любят сами. Это обогощает мир ребёнка.

·         Холдинг-терпию нельзя прерывать или сокращать по времени самовольно, так как это вызовет регресс у ребёнка. Начав холдинг-терапию, родители должны проводить её хотя бы полгода, в случае затруднений обращаясь к специалисту.

·         Холдинг-терпия проводится, даже если ребёнок болен или утомлён в привычном ему объёме. Исключение – температура свыше 39 градусов. Тогда предварительно необходимо дать ребёнку жаропонижающее и сбить температуру или завернуть ребёнка в прохладную простыню, и потом провести холдинг. Оговоримся сразу, что это не травматично для больного ребёнка. Более того, укачивание и ласка во время болезни ребёнку строго необходимы, а ребёнку-аутисту тем более. Во время болезни сопротивление ребёнка не будет столь активным, зато он получит эмоциональную поддержку на заключительной стадии холдинга.

Ограничения холдинг-терапии:

Существует, однако, ряд обстоятельств, при наличии которых проведение холдинг-терапии становится крайне нежелательным:  - наличие у родителей или ребенка тяжелых соматических (острых или хронических) заболеваний. Так маме с ДЦП проводить холдинг-терапию с ребёнком запрещено. Изучая историю развития ребенка, следует обратить особое внимание на наличие эпилептических активных припадков. В подобных случаях не следует отказываться от холдинг-терапии, но проводить её щадаще – по 10-15 минут сеанс, тогда как в норме сеанс холдинга проводится с самого начала по времени 1 час- полтора часа.

- невозможность участия отца. Сюда относится и ситуация неполной семьи, и просто категорический отказ отца от участия в холдинг-терапии. В таком случае специалисту необходимо найти из родственников того, кто сможет помогать маме в холдинге, выдержать ту нагрузку, одновременно поддерживая маму (физически и морально) и помогая ей удерживать ребенка;  - сопротивление родителей, их эмоциональная неготовность к холдинг-терапии, которая бывает свидетельством неприятия проблем ребёнка. Отказ от холдинг терапии (активный и даже пассивный в виде «забывания» выполнить сеанс) свидетельствует о непринятии ребёнка и наличии у родителей скрытой агрессии в его сторону. В таком случае сначала необходима психотерапия родителям. 

Могут ли холдинг-терапию проводить не родители, а кто-то иной? Если ребёнок воспитывается дедушкой и бабушкой при отсутсвии родителей, то выхода нет. Однако бывает, что к нам в Саратов приезжает ребёнок на лето. И бабушка, видя серьёзность нарушений ребёнка, пытается за лето дать внуку максимум, в том числе и в виде холдинг-терапии. Наш Центр категорически откажется от проведения такой работы. Установдение глубокого эмоционального контакта с бабушкой, конечно, нужно, однако что будет с ребёнком, когда через три летних месяца его вернут родителям и лишат этого контакта? Налаживание связи с родителями - всегда первично.

Бывало, что сначала холдинг-терапию проводили родители, а потом сами подключали к ней своих родственников. Это не возбраняется, но только после года-полутора холдинг-терапии родителями.

Многие родители хотят, чтобы сам специалист проводил холдинг-терпию. Мол, вот вам ребёнок - меняйте! ЭТО НЕВОЗМОЖНО. Есть виды терапии, которыми можно руководить, но невозможно провести в полном объёме постороннему человеку.

Специалист может использовать кратковременные сеансы холдинг-терапии в начале занятий для создания контакта с ребёнком. При этом такая терапия проводится при обратном положении тела ребёнка (лицом от себя) и проводится длительностью в 3-5 минут, а в периоды эмоционального перенапряжения – 10 минут максимально.

Специалист, работающий с аутичным ребенком, ни в коем случае не может и не должен делать полноправный холдинг сам, так как при этом ребенок привязывается к нему больше, чем к матери, что лишь усугубляет проблемы семьи. Нельзя также пытаться помогать маме удерживать ребенка, заменяя на холдинге отца. Однако это не означает, что на индивидуальных занятиях с ребенком педагогу нельзя брать его на руки, кружить, качать, подбрасывать на коленях. Все это - необходимые элементы занятий, но педагогу, подчеркну, нельзя удерживать ребенка насильно в положении лицом к себе на коленях, пытаясь выполнить холдинг в полном объеме.

Холдинг-терапия является «двигателем» эмоционального развития, но она не заменяет всего комплекса необходимых аутичному ребенку коррекционных и обучающих занятий, так как холдинг-терапия не учит ребёнка писать или считать, не знакомит с буквами и не показывает, как кататься на велосипеде или делать бутердброд. Помните, что кроме эмоциональной сферы ребёнку необходимо развивать интеллект, речь, логическое и абстрактное мышление, мелкую и крупную моторику, межполушарные связи, обогащать систему знаний, развивать навыки самообслуживания. То есть, необходимы паралельные занятия с дефектологом и домашняя работа по закреплению материала с занятий со специалистом.

Несмотря на все трудности и препятствия, которые неминуемо встретятся на пути ребенка-аутиста к миру, "дорогу осилит идущий".